| 产品名称 | |||
| 注册人 | |||
| 统一社会信用代码 | |||
| 注册人地址 | |||
| 注册号 | |||
| 联系人及联系电话 | |||
| 是否委托生产 | 是£ 否£ | ||
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生产企业名称 （含委托生产） |
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| 许可证编号 | 核发日期 | ||
| 有效期 | 截止 年 月 日 | ||
| 申请人声明 | 按照《〈允许保健食品声称的保健功能目录 非营养素补充剂（2023年版）〉及配套文件的公告》《在产在售“无有效期和无产品技术要求”保健食品集中换证审查要点》，本申请人提出出具换证意见申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件或者扫描件与原件相符），来源合法，未侵犯他人的权益，如有不实之处，申请人承担由此导致的一切法律后果，特此声明。 | ||
| 备注 | |||
| 产品名称及注册号 | |||
| 注册人 | |||
| 注册地址 | |||
| 是否委托生产 | 是£ 否£ | ||
| 委托生产企业名称 | |||
| 生产许可证书编号 | 核发日期 | ||
| 有效期 | 截止 年 月 日 | ||
| 提供实际生产执行的产品完整配方（原辅料名称及用量比例，具体见总局2024年49号公告要求） | 已提供£ | ||
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提供实际生产执行的产品生产工艺 （具体见总局2024年49号公告要求） |
已提供£ | ||
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是否涉及无适用国标、行标、地标的原料 （具体见总局2024年49号公告要求） |
涉及£ 不涉及£ | ||
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通过实际生产执行的产品技术要求 （具体见总局2024年49号公告要求） |
已提供£ | ||
| 是否建议予以换证 | 是£ 否£ | ||
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检查组成员 （签名） |
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| 备注 | |||
| 产品名称及注册号 | |||
| 注册人 | |||
| 注册地址 | |||
| 是否委托生产 | 是£ 否£ | ||
| 委托生产企业名称 | |||
| 生产许可证书编号 | 核发日期 | ||
| 有效期 | 截止： 年 月 日 | ||
| 该产品近5年是否有核查属实影响产品质量安全的投诉举报 | 是£ 否£ | ||
| 该产品近5年是否有抽检不合格的通报 | 是£ 否£ | ||
| 该产品近5年是否有受到行政处罚的情况 | 是£ 否£ | ||
| 是否建议予以换证 | 是£ 否£ | ||
| 备注 | 如有上述情况的请简要说明具体情况 | ||
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